Teknologi pembiakan dibantu (ART) merangkumi prosedur perubatan yang digunakan terutamanya untuk mengatasi kemandulan. Subjek ini melibatkan prosedur seperti persenyawaan in vitro, suntikan sperma intrasitoplasma (ICSI), krioawetan gamet atau embrio, dan/atau penggunaan ubat kesuburan. Ketika digunakan untuk mengatasi kemandulan, ART juga dapat disebut sebagai perawatan kesuburan. ART terutamanya tergolong dalam bidang endokrinologi pembiakan dan kemandulan . Beberapa bentuk ART dapat digunakan berkaitan dengan pasangan subur untuk tujuan genetik (lihat diagnosis genetik praimplantasi). ART juga dapat digunakan dalam pengaturan ibu tumpang, walaupun tidak semua pengaturan ibu tumpang melibatkan ART.
Teknologi pembiakan dibantu
Ilustrasi yang menggambarkan suntikan sperma intrasitoplasma (ICSI), contoh teknologi pembiakan dibantu.
Di AS, Pusat Kawalan dan Pencegahan Penyakit (CDC) mendefinisikan ART untuk merangkumi "semua rawatan kesuburan di mana kedua-dua telur dan sperma ditangani. Secara umum, prosedur ART melibatkan pembedahan membuang telur dari ovari wanita, menggabungkannya dengan sperma di makmal, dan mengembalikannya ke badan wanita atau mendermakannya kepada wanita lain." Menurut CDC, "mereka tidak termasuk perawatan di mana hanya sperma yang ditangani (iaitu, intrauterin—atau buatan—inseminasi) atau prosedur di mana seorang wanita mengambil ubat hanya untuk merangsang pengeluaran telur tanpa niat untuk mendapatkan telur."[1]
Di Eropah, ART juga mengecualikan inseminasi buatan dan hanya merangkumi prosedur di mana oosit ditangani.[2][3]
WHO, atau Pertubuhan Kesihatan Sedunia, juga mendefinisikan ART dengan cara ini.[4]
Induksi ovulasi biasanya digunakan dalam erti rangsangan perkembangan folikel ovari[5][6][7] dengan ubat kesuburan untuk membalikkan anovulasi atau oligoovulasi. Ubat ini diberikan secara suntikan selama 8 hingga 14 hari. Seorang penyedia penjagaan kesihatan mengawasi perkembangan telur menggunakan ultrabunyi transvaginal dan ujian darah untuk menilai pertumbuhan folikel dan pengeluaran estrogen oleh ovari. Apabila folikel mencapai ukuran yang cukup dan telur cukup matang, suntikan hormon hCG memulakan proses ovulasi. Pengambilan telur harus berlaku dari 34 hingga 36 jam selepas suntikan hCG.
Teknik yang biasanya digunakan dalam persenyawaan in vitro termasuk:
Pengambilan ovum transvaginal (OVR) adalah proses di mana jarum kecil dimasukkan melalui bahagian belakang faraj dan dipandu melalui ultrasound ke folikel ovari untuk mengumpulkan cecair yang mengandungi telur.
Pemindahan embrio adalah langkah dalam proses di mana satu atau beberapa embrio dimasukkan ke dalam rahim wanita dengan tujuan untuk mewujudkan kehamilan.
Teknik yang jarang digunakan dalam persenyawaan in vitro adalah:
Penetasan zona dibantu (AZH) dilakukan sejurus sebelum embrio dipindahkan ke rahim. Pembukaan kecil dibuat di lapisan luar yang mengelilingi telur untuk membantu embrio menetas dan membantu proses implantasi embrio yang tumbuh.
Suntikan sperma intracytoplasmik (ICSI)Suntikan sperma intrasitoplasma (ICSI) bermanfaat dalam kes kemandulan faktor lelaki di mana jumlah sperma sangat rendah atau persenyawaan gagal berlaku dengan percubaan IVF sebelumnya. Prosedur ICSI melibatkan sperma tunggal yang disuntik dengan teliti ke pusat telur menggunakan microneedle. Dengan ICSI, hanya diperlukan satu sperma setiap telur. Tanpa ICSI, anda memerlukan antara 50,000 hingga 100,000. Kaedah ini juga kadang-kadang digunakan semasa sperma penderma digunakan.
Kokultur endometrium autologus adalah rawatan yang mungkin dilakukan bagi pesakit yang telah gagal melakukan IVF sebelumnya atau yang mempunyai kualiti embrio yang teruk. Telur yang disenyawakan pesakit diletakkan di atas lapisan sel dari lapisan rahim pesakit sendiri, mewujudkan persekitaran yang lebih semula jadi untuk perkembangan embrio.
Dalam pemindahan intrafallopion zigot (ZIFT), sel telur dikeluarkan dari ovari wanita dan disenyawakan di makmal; zigot yang terhasil kemudian dimasukkan ke dalam tiub fallopion.
Pemindahan sitoplasma adalah teknik di mana kandungan telur subur dari penderma disuntikkan ke dalam telur subur pesakit bersama dengan sperma.
Penderma telur adalah sumber bagi wanita tanpa telur kerana pembedahan, kemoterapi, atau penyebab genetik; atau dengan kualiti telur yang teruk, kitaran IVF yang sebelumnya tidak berjaya atau usia maternal lanjut . Dalam proses penderma telur, telur diambil dari ovari penderma, disenyawakan di makmal dengan sperma dari pasangan penerima, dan embrio sihat yang dihasilkan dikembalikan ke rahim penerima.
Derma sperma dapat memberikan sumber sperma yang digunakan dalam prosedur IVF di mana pasangan lelaki tidak menghasilkan sperma atau mempunyai penyakit yang dapat diwarisi, atau di mana wanita yang dirawat tidak mempunyai pasangan lelaki.
Diagnosis genetik praimplantasi (PGD) melibatkan penggunaan mekanisme pemeriksaan genetik seperti penghibridan in situ berpendarfluor (FISH) atau penghibridan genomik perbandingan (CGH) untuk membantu mengenal pasti embrio yang tidak normal secara genetik dan meningkatkan hasil yang sihat.
Pemisahan embrio boleh digunakan untuk pengembaran demi meningkatkan bilangan embrio yang ada.[8]
Prosedur diagnosis genetik praimplantasi dapat dilakukan pada embrio sebelum implantasi (sebagai bentuk pemprofilan embrio), dan kadang-kadang bahkan oosit sebelum persenyawaan. PGD dianggap serupa dengan diagnosis pranatal. PGD adalah tambahan kepada prosedur ART, dan memerlukan persenyawaan in vitro untuk mendapatkan oosit atau embrio untuk dinilai. Embrio umumnya diperoleh melalui biopsi blastomer atau blastosista. Teknik terakhir terbukti kurang berbahaya bagi embrio, oleh itu disarankan untuk melakukan biopsi pada hari ke-5 atau ke-6 perkembangan.[9]Pemilihan jantina adalah usaha untuk mengawal jantina keturunan untuk mencapai seks yang diinginkan sekiranya terdapat penyakit berkaitan kromosom X. Ia dapat dilakukan dengan beberapa cara, baik sebelum dan sesudah implantasi embrio, mahupun saat lahir. Teknik pra-implantasi termasuk PGD, tetapi juga pengisihan sperma.
Terapi penggantian mitokondria (MRT, kadang-kadang disebut sumbangan mitokondria) adalah penggantian mitokondria dalam satu atau lebih sel untuk mencegah atau memperbaiki penyakit. MRT berasal sebagai bentuk khas IVF di mana sebahagian atau semua DNA mitokondria bayi akan datang berasal dari pihak ketiga. Teknik ini digunakan dalam kes ketika ibu membawa gen untuk penyakit mitokondria. Terapi ini diluluskan untuk digunakan di United Kingdom.[10][11]
Dalam pemindahan intrafallopion gamet (GIFT) campuran sperma dan telur dimasukkan terus ke dalam tiub fallopio wanita menggunakan laparoskopi berikutan pengambilan ovum transvaginal.
Sebilangan besar bayi yang mengandung IVF tidak mengalami kecacatan kelahiran.[12] Walau bagaimanapun, beberapa kajian menunjukkan bahawa teknologi pembiakan yang dibantu dikaitkan dengan peningkatan risiko kecacatan kelahiran.[13][14] Teknologi pembiakan buatan semakin tersedia. Kajian awal menunjukkan bahawa mungkin terdapat peningkatan risiko komplikasi perubatan dengan ibu dan bayi. Beberapa di antaranya termasuk berat lahir rendah, kekurangan plasenta, gangguan kromosom, kelahiran prematur, diabetes kehamilan, dan praeklampsia (Aiken dan Brockelsby).[15]
Dalam kajian AS yang terbesar, menggunakan data dari daftar kecacatan kelahiran di seluruh negara,[16] 6.2% kanak-kanak yang dikandung IVF mempunyai kecacatan besar, berbanding dengan 4.4% anak yang mengandung secara semula jadi sesuai dengan usia ibu dan faktor lain (nisbah peluang, 1.3; selang keyakinan 95%, 1.00 hingga 1.67).[12] ART membawa risiko risiko kehamilan heterotopik (kehamilan intrauterin dan ekstrauterin serentak).[17] Risiko utama adalah:
Kelahiran pramatang. Berat lahir rendah dan kelahiran pramatang sangat berkaitan dengan banyak masalah kesihatan, seperti masalah penglihatan dan palsi serebrum. Kanak-kanak yang dilahirkan selepas IVF kira-kira dua kali lebih mungkin mengalami palso serebrum.[20]
Derma sperma adalah pengecualian, dengan kadar kecacatan kelahiran hampir seperlima berbanding dengan populasi umum. Ini dapat dijelaskan oleh bahawa bank sperma hanya menerima orang dengan jumlah sperma yang tinggi.
Data semasa menunjukkan sedikit atau tidak ada peningkatan risiko kemurungan postpartum di kalangan wanita yang menggunakan ART.[21]
Penggunaan teknologi pembiakan yang dibantu termasuk rangsangan ovari dan persenyawaan in vitro telah dikaitkan dengan peningkatan risiko keseluruhan kanser kanak-kanak pada keturunan, yang mungkin disebabkan oleh penyakit atau keadaan asal yang sama yang menyebabkan kemandulan atau subkesuburan pada ibu atau ayah.[22]
Oleh itu, dalam makalah terkenal oleh Jacques Balayla dll. ditentukan bahawa bayi yang dilahirkan setelah ART mempunyai perkembangan saraf yang serupa dengan bayi yang dilahirkan setelah semula jadi.[23]
Hasil daripada Undang-Undang Tahap Kejayaan dan Pensijilan Klinik Kesuburan 1992, CDC diminta untuk menerbitkan kadar kejayaan ART tahunan di klinik kesuburan AS.[24] Prosedur teknologi pembiakan dibantu yang dilakukan di AS telah meningkat dua kali ganda dalam 10 tahun terakhir, dengan 140,000 prosedur pada tahun 2006,[25] menghasilkan 55,000 kelahiran.
Sebab yang paling umum untuk menghentikan rawatan kesuburan dianggarkan ialah: penangguhan rawatan (39%), beban fizikal dan psikologi (19%, beban psikologi 14%, beban fizikal 6.32%), masalah hubungan dan peribadi (17%, sebab peribadi 9%, masalah hubungan 9%), penolakan rawatan (13%) dan masalah organisasi (12%) dan klinik (8%).[27]
Ramai orang Amerika tidak mempunyai perlindungan insurans untuk penyelidikan dan rawatan kesuburan. Banyak negeri mula mewajibkan liputan, dan kadar penggunaannya adalah 278% lebih tinggi di negeri-negeri dengan liputan lengkap.[28]
Terdapat beberapa syarikat insurans kesihatan yang merangkumi diagnosis kemandulan, tetapi sering sekali didiagnosis tidak akan menanggung kos rawatan.
Kos rawatan/diagnosis anggaran di Amerika Syarikat, dengan inflasi, mulai 2019 (US$):
Penggunaan ibu tumpang untuk membawa anak - bergantung pada penjanjian dua pihak
Kaedah lain untuk melihat kos adalah dengan menentukan jangkaan kos kehamilan. Oleh itu, jika rawatan klomifen berpeluang untuk hamil pada 8% kitaran dan berharga $ 650, kos yang dijangkakan adalah $7,900 untuk mewujudkan kehamilan, berbanding dengan kitaran IVF (kitaran kesuburan 40%) dengan kos yang diharapkan $39,300 ($15,700 × 40%).
Bagi masyarakat secara keseluruhan, kos IVF rata-rata membayar balik sebanyak 700% dengan cukai dari pekerjaan masa depan oleh manusia yang dikandung. [29]
Bilangan kitaran teknologi pembiakan yang dibantu di Eropah antara tahun 1997 dan 2014.[30][31]
Menurut Persatuan Eropah Pembiakan Manusia dan Embriologi (ESHRE) di Eropah, 157,500 kanak-kanak dilahirkan menggunakan teknologi pembiakan dibantu pada tahun 2015.[30] Tetapi ada perbezaan besar dalam perundangan di Benua Lama. Arahan Eropah menetapkan standard mengenai penggunaan tisu dan sel manusia,[32] tetapi semua persoalan etika dan undang-undang mengenai ART tetap menjadi hak istimewa negara anggota EU.
Keadaan teknologi pembiakan dibantu di negara-negara Eropah yang berbeza.[30][33]
ART dibenarkan untuk pasangan lesbian
ART dibenarkan untuk wanita bujang
ART dibenarkan untuk wanita bujang dan pasangan lesbian
ART dilarang untuk wanita bujang dan pasangan lesbian
Di seluruh Eropah, kriteria undang-undang setiap ketersediaan agak berbeza.[34] Di 11 negara, semua wanita boleh mendapat faedah; dalam 8 yang lain hanya pasangan heteroseksual yang prihatin; dalam 7 wanita bujang sahaja; dan dalam 2 (Austria dan Jerman) hanya pasangan lesbian. Sepanyol adalah negara Eropah pertama yang membuka ART untuk semua wanita, pada tahun 1977, tahun di mana bank sperma pertama dibuka di sana. Di Perancis, hak untuk ART diberikan kepada semua wanita sejak 2019. Dalam 15 tahun terakhir, undang-undang telah berkembang dengan cepat. Sebagai contoh, Portugal menyediakan ART pada tahun 2006 dengan syarat yang serupa dengan di Perancis, sebelum meminda undang-undang pada tahun 2016 untuk membolehkan pasangan lesbian dan wanita bujang mendapat manfaat. Itali menjelaskan keadaan hukumnya yang tidak menentu pada tahun 2004 dengan mengadopsi undang-undang ketat Eropah: ART hanya tersedia untuk pasangan heteroseksual, berkahwin atau sebaliknya, dan pendermaan sperma dilarang.
Hari ini, 21 negara menyediakan sebahagian dana awam untuk rawatan ART. Tujuh negara yang tidak adalah Ireland, Cyprus, Estonia, Latvia, Luxembourg, Malta, dan Romania . Walau bagaimanapun, subsidi seperti itu tertakluk kepada syarat. Di Belgium, pembayaran tetap €1,073 dibuat untuk setiap kitaran penuh proses IVF. Wanita itu mesti berumur di bawah 43 tahun dan tidak boleh melakukan ART lebih daripada enam kitaran. Terdapat juga had jumlah embrio yang dapat dipindahtangankan, yang berbeza-beza mengikut usia dan jumlah kitaran yang diselesaikan. Di Perancis, ART disubsidi sepenuhnya oleh insurans kesihatan nasional untuk wanita hingga usia 43 tahun, dengan had 4 percubaan di IVF dan 6 pada inseminasi buatan. Jerman memperketat syaratnya untuk pembiayaan awam pada tahun 2004, yang menyebabkan penurunan mendadak dalam jumlah kitaran ART yang dijalankan, dari lebih dari 102,000 pada tahun 2003 menjadi kurang dari 57,000 pada tahun berikutnya. Sejak itu angka itu tetap stabil.
17 negara mengehadkan akses ke ART mengikut usia wanita. 10 negara telah menetapkan had usia yang lebih tinggi, yang bervariasi dari 40 (Finland, Belanda) hingga 50 (termasuk Sepanyol, Yunani dan Estonia). Sejak tahun 1994, Perancis adalah salah satu dari sejumlah negara (termasuk Jerman, Spanyol, dan UK) yang menggunakan pengertian yang agak kabur tentang "usia kelahiran semula jadi". Pada tahun 2017, dewan pengarah Agensi Bioperubatan Perancis menetapkan had umur 43 untuk wanita yang menggunakan ART. 10 negara tidak mempunyai had umur untuk ART. Ini termasuk Austria, Hungary, Itali dan Poland .
Sebilangan besar negara Eropah membenarkan sumbangan gamet oleh pihak ketiga. Tetapi keadaannya berbeza-beza bergantung pada sama ada sperma atau telur berkenaan. Derma sperma dibenarkan di 20 negara anggota EU; 11 daripadanya tanpa dikenali dibenarkan. Sumbangan telur boleh dilakukan di 17 negeri, termasuk 8 di bawah keadaan tanpa nama. Pada 12 April, Majlis Eropah mengadopsi cadangan yang mendorong penghentian tanpa dikenali.[35] Di UK, pendermaan sperma tanpa nama berakhir pada tahun 2005 dan kanak-kanak mempunyai akses kepada identiti penderma ketika mereka dewasa. Di Perancis, prinsip pemberian sperma atau embrio tanpa nama dijaga dalam undang-undang bioetika 2011, tetapi rang undang-undang baru yang sedang dibincangkan dapat mengubah keadaan.[36]
Di United Kingdom, semua pesakit berhak melakukan ujian awal yang diberikan secara percuma oleh Perkhidmatan Kesihatan Kebangsaan (NHS). Walau bagaimanapun, rawatan tidak banyak terdapat di NHS dan terdapat banyak senarai menunggu lama. Oleh itu, ramai pesakit membayar rawatan segera di NHS atau meminta bantuan dari klinik swasta.
Garis panduan mengatakan bahawa wanita berusia antara 40 dan 42 harus ditawarkan satu kitaran IVF di NHS jika mereka tidak pernah menjalani rawatan IVF sebelumnya, tidak mempunyai bukti rizab ovari rendah (ini adalah ketika telur di ovari jumlahnya rendah, atau rendah dalam kualiti), dan telah diberitahu tentang implikasi tambahan IVF dan kehamilan pada usia ini. Walau bagaimanapun, jika ujian menunjukkan IVF adalah satu-satunya rawatan yang dapat membantu mereka hamil, wanita harus segera dirujuk untuk IVF.
Dasar ini sering dimodifikasi oleh Kumpulan Pentadbiran Klinikal tempatan, dalam pelanggaran yang cukup terang terhadap Perlembagaan NHS untuk England yang memperuntukkan bahawa pesakit mempunyai hak untuk ubat-ubatan dan rawatan yang telah disarankan oleh NICE untuk digunakan di NHS. Sebagai contoh, Kumpulan Pentadbiran Klinikal Cheshire, Merseyside dan West Lancashire menegaskan syarat tambahan:[38]
Orang yang menjalani rawatan mesti memulakan rawatan sebelum ulang tahunnya yang ke-40;
Orang yang menjalani rawatan mesti mempunyai BMI antara 19 dan 29;
Mana-mana pasangan mesti tidak mempunyai anak yang masih hidup, baik dari hubungan semasa atau sebelumnya. Ini termasuk anak angkat dan juga anak kandung; dan,
Subkesuburan mestilah bukan hasil langsung dari prosedur pensterilan pada mana-mana pasangan (ini tidak termasuk keadaan di mana pensterilan berlaku akibat masalah perubatan lain). Pasangan yang telah melakukan pembalikan prosedur pensterilan mereka tidak layak mendapat rawatan.
Beberapa rawatan dilindungi oleh OHIP (insurans kesihatan awam) di Ontario dan yang lain tidak. Wanita dengan saluran tiub yang disekat secara bilateral dan berusia di bawah 40 tahun mendapat rawatan tetapi masih perlu membayar yuran ujian (sekitar CA$3,000–4,000). Liputan berbeza di wilayah lain. Sebilangan besar pesakit lain diminta membayar sendiri rawatan.[39]
Insurans kesihatan nasional Israel, yang wajib bagi semua warganegara Israel, merangkumi hampir semua rawatan kesuburan. Kos IVF disubsidi sepenuhnya sehingga kelahiran dua anak untuk semua wanita Israel, termasuk wanita bujang dan pasangan lesbian. Pemindahan embrio untuk tujuan penggantian kehamilan juga dilindungi.[40]
Pada 27 Januari 2009, Mahkamah Perlembagaan Persekutuan memutuskan bahawa tidak berperlembagaan, bahawa syarikat insurans kesihatan hanya menanggung 50% daripada kos untuk IVF.[41] Pada 2 Mac 2012, Majlis Persekutuan telah meluluskan draf undang-undang beberapa negeri persekutuan, yang memperuntukkan bahawa kerajaan pusat memberikan subsidi sebanyak 25% kepada kos. Oleh itu, bahagian kos yang ditanggung untuk pasangan jatuh kepada hanya 25%.[42] Sejak Julai 2017, teknologi pembiakan yang dibantu juga diizinkan untuk pasangan lesbian yang sudah berkahwin, kerana parlimen Jerman membenarkan perkahwinan sesama jenis di Jerman .
Beberapa pasangan mungkin sukar untuk menghentikan rawatan walaupun terdapat prognosis yang sangat buruk, yang mengakibatkan terapi sia-sia. Ini berpotensi memberi keputusan sukar kepada penyedia ART sama ada untuk meneruskan atau menolak rawatan.[45]
Beberapa teknologi pembiakan yang dibantu berpotensi membahayakan ibu dan anak, menimbulkan risiko kesihatan psikologi dan/atau fizikal, yang mungkin mempengaruhi penggunaan rawatan ini secara berterusan.
Filem dan fiksyen lain yang menggambarkan perjuangan emosional teknologi pembiakan dibantu telah meningkat pada akhir dekad 2000-an, walaupun teknik ini telah tersedia selama beberapa dekad.[46] Apabila ART semakin digunakan, jumlah orang yang dapat mengaitkannya dengan pengalaman peribadi dalam satu atau lain cara semakin bertambah.
25 Julai 1978, Louise Brown dilahirkan; ini adalah kelahiran pertama yang berjaya selepas rawatan IVF. Prosedur ini berlaku di Dr Kershaw's Cottage Hospital (sekarang Rumah Sakit Dr. Kershaw) di Royton, Oldham, England. Patrick Steptoe (pakar sakit puan) dan Robert Edwards (ahli fisiologi) bekerjasama untuk mengembangkan teknik IVF.[47] Steptoe menerangkan kaedah baru pengambilan telur dan Edwards melakukan cara untuk menyuburkan telur di makmal. Robert G. Edwards dianugerahkan Hadiah Nobel dalam Fisiologi atau Perubatan pada tahun 2010, tetapi bukan Steptoe kerana Hadiah Nobel tidak diberikan setelah kematiannya.[48]
Kelahiran pertama yang berjaya oleh ICSI (suntikan sperma Intrasitoplasma) berlaku pada 14 Januari 1992. Teknik ini dikembangkan oleh Gianpiero D. Palermo di Vrije Universiteit Brussel, di Pusat Perubatan Reproduktif di Brussels. Sebenarnya, penemuan itu dibuat oleh kesalahan ketika spermatozoid dimasukkan ke dalam sitoplasma.[49]
^Sorenson, Corinna (Autumn 2006). "ART in the European Union"(PDF). Euro Observer Euro Observer. 8 (4). Diarkibkan daripada yang asal(PDF) pada 2016-11-29.
^Sullivan-Pyke, C; Dokras, A (March 2018). "Preimplantation Genetic Screening and Preimplantation Genetic Diagnosis". Obstetrics and Gynecology Clinics of North America. 45 (1): 113–125. doi:10.1016/j.ogc.2017.10.009. PMID29428279.
^ abVan Voorhis BJ (2007). "Clinical practice. In vitro fertilization". N Engl J Med. 356 (4): 379–86. doi:10.1056/NEJMcp065743. PMID17251534. Ralat petik: Tag <ref> tidak sah, nama "Van Voorhis 2007" digunakan secara berulang dengan kandungan yang berbeza
^"The risk of birth defects in children born after assisted reproductive technologies". Current Opinion in Obstetrics and Gynecology. 16 (3): 201–9. 2004. doi:10.1097/00001703-200406000-00002. PMID15129049.
^Aiken, Catherine E. M.; Brockelsby, Jeremy C. (2016). "Fetal and Maternal Consequences of Pregnancies Conceived Using Art". Fetal and Maternal Medicine Review. 25 (3–4): 281–294. doi:10.1017/S096553951600005X.
^Hargreave, Marie; Jensen, Allan; Toender, Anita; Andersen, Klaus Kaae; Kjaer, Susanne Krüger (2013). "Fertility treatment and childhood cancer risk: A systematic meta-analysis". Fertility and Sterility. 100 (1): 150–61. doi:10.1016/j.fertnstert.2013.03.017. PMID23562045.
^Balayla, Jacques, Odile Sheehy, William D. Fraser, Jean R. Séguin, Jacquetta Trasler, Patricia Monnier, Andrea A. MacLeod, Marie-Noëlle Simard, Gina Muckle, and Anick Bérard. "Neurodevelopmental Outcomes After Assisted Reproductive Technologies." Obstetrics & Gynecology (2017).
^ abcJézéquélou, Orlane (23 October 2019). "How does assisted reproductive technology work in Europe?". Alternatives Economiques/EDJNet. Dicapai pada 29 November 2019. Ralat petik: Tag <ref> tidak sah, nama "edjnet" digunakan secara berulang dengan kandungan yang berbeza
^Ethics Committee of the American Society for Reproductive Medicine (2009). "Fertility treatment when the prognosis is very poor or futile". Fertility and Sterility. 92 (4): 1194–7. doi:10.1016/j.fertnstert.2009.07.979. PMID19726040.
^Palermo G, Joris H, Devroey P, Van Steirteghem AC (1992). "Pregnancies after intracytoplasmic injection of single spermatozoon into an oocyte". Lancet. 340 (8810): 17–8. doi:10.1016/0140-6736(92)92425-f. PMID1351601.CS1 maint: multiple names: authors list (link)
Agar, Nicholas (2019). "Why We Should Defend Gene Editing as Eugenics". Cambridge Quarterly of Healthcare Ethics. 28 (1): 9–19. doi:10.1017/S0963180118000336. PMID30570459.
Rencana ini menggabungkan teks dan terjemahan dari karya kandungan percuma. Dilesenkan di bawah CC BY 4.0. Teks diambil dan diterjemah dari How does assisted reproductive technology work in Europe?, Orlane Jézéquélou/Alternatives Economiques, EDJNet. 
